Les missions du poste sont: - Evaluer les besoins des personnes en difficulté et établir un diagnostic psychosocial - Construire un plan d’aide approprié - Informer, orienter et guider les personnes selon les difficultés identifiées - Faire le lien entre les différents organismes et les personnes en difficulté - Mettre en place des actions préventives ou curatives en vue du retour ou du maintien à domicile ou d’un placement institutionnel - Aider à l’insertion ou à la réinsertion sociale et professionnelle - Participer à la constitution de filières de soins, notamment avec les structures EMEIS - Clinéa - Développer et entretenir des partenariats extérieurs - Organiser la sortie du patient vers d’autres structures de prise en charge, en collaboration avec l’équipe soignante et administrative - Instruire les dossiers administratifs en vue de l’obtention ou du rétablissement des droits - Participer, s’il y a lieu, à la mise en place de mesures de protection - Rédiger des rapports sociaux et des signalements en cas de nécessité. - Contribuer à l’élaboration du projet de soins individualisé du patient - Assurer un travail d’équipe et collaborer avec l’ensemble des autres intervenants (échange d’informations, transmissions, coordination) - Participer aux réunions pluridisciplinaires (réunions de staff) - Sensibiliser le patient au respect du cadre institutionnel et des règles de bonne conduite. - Signaler à l’équipe soignante toute situation à risque pour le patient - Assurer la traçabilité des actes effectués dans le dossier unique du patient - Réaliser les codages du PMSI